Załącznik nr 1
WZÓR

CZĘŚĆ I

WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
0 PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH 
ALBO KONTYNUACJĘ LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH
POZA GRANICAMI KRAJU ORAZ POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ

INSTRUKCJA
a.	Wniosek należy WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI,
b.	Osoby uprawnione do uzyskania leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz osoby uprawnione do składania niniejszego wniosku zostały wskazane w art. 25 ust. 2 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135,z późn. zm.), 
c.	Część I.A. wniosku wypełnia osoba składająca wniosek,
d.	Część I.B. wniosku wypełnia dyrektor oddziału Funduszu
e.	Część II i odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, specjalista właściwej dziedziny medycyny, posiadający tytuł profesora lub stopień doktora habilitowanego nauk medycznych albo lekarz prowadzący leczenie lub badania diagnostyczne na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, w przypadku gdy wnioskodawca w chwili złożenia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, 
f.	Odpowiednio część IVa, IVb albo IVc wniosku wypełnia konsultant wojewódzki.

UWAGA:
a.	Wniosek z wypełnioną częścią I.A., II i odpowiednio IIIa, IIIb albo IIIc wraz ze sporządzonym przez tłumacza przysięgłego tłumaczeniem części II wniosku na język urzędowy kraju, w którym ma zostać udzielone świadczenie, albo na język angielski, oraz kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem, składa się w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), właściwym ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy na terytorium Polski, a w przypadku braku miejsca zamieszkania na terytorium Polski - w oddziale wojewódzkim NFZ właściwym ze względu na miejsce pobytu wnioskodawcy 
na terytorium Polski,
b.	W przypadku, gdy wnioskodawca w chwili złożenia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, do wniosku należy dołączyć wstępny kosztorys leczenia oraz kopię dokumentacji medycznej sporządzonej przez zagraniczną placówkę opieki medycznej w zakresie objętym wnioskiem wraz z jej uwierzytelnionym tłumaczeniem na język polski, jeżeli została sporządzona w innym języku niż język angielski. 
Numer identyfikacyjny wniosku
............................................
(nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia)
I. A.
PRZEDMIOT WNIOSKU:
(proszę zakreślić odpowiednie pola)

1.1.  przeprowadzenie poza granicami kraju, w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w Państwie Członkowskim Europejskiego porozumienia o Wolnym Handlu 
             (EFTA) leczenia lub badań diagnostycznych, które przeprowadza się w Polsce 
1.2.  pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń
2.1.  przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce
2.2.  pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń
3.1.  kontynuacja leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju po przeniesieniu miejsca zamieszkania wnioskodawcy do innego państwa członkowskiego 
             UE/EFTA
3.2.  pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielania świadczeń
4.     Wnoszę o przesłanie wniosku do konsultanta wojewódzkiego w celu zaopiniowania z powodu: 
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................1)
DANE WNIOSKODAWCY	
1. Imię (imiona)

	 2. Nazwisko	
3. Data urodzenia

	 4. PESEL2)
	
5. Adres zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon

...................................................................................................................................................................................................................................................................................
  miejscowość                       ulica                  nr domu            nr lokalu                          kod pocztowy/poczta                                                                                   nr telefonu/fax	

...................................................................................................................................................................................................................................................................................               
miejscowość                                                                                          dnia                                                                                                        podpis osoby składającej wniosek

...................................................................................................................................................................................................................................................................................      
miejscowość                      dnia                                                        podpis osoby przyjmującej wniosek                       pieczątka właściwego wojewódzkiego oddziału Funduszu                                          	
I.B. 
Wnioskowane leczenie lub badania diagnostyczne mogą być przeprowadzone na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Proponowana (ne) placówka (i) opieki medycznej (nazwa, adres, nr tel./fax)
W terminie:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
miejscowość                                                                       dnia                                                         podpis, pieczątka dyrektora właściwego wojewódzkiego oddziału Funduszu 	

CZĘŚĆ II
1. Imię (imiona)
	 
2. Nazwisko

3. Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
4. Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
5. Prawdopodobny dalszy przebieg choroby:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
6. Proponowany zakres leczenia:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
7.

...................................................................................................................................................................................................................................................................................
  miejscowość                                                                   dnia                                                                                                                                           podpis, pieczątka lekarza

CZĘŚĆ IIIa
(proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 1.1.)

1.Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek	

2. Imię (imiona)
	 3. Nazwisko	
4. Proponowana(-ne) placówka(-ki) opieki medycznej wraz z uzasadnieniem wyboru (nazwa i adres, nr tel.,e-mail, państwo): 
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
5. Czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych:
a) przewidziany zgodnie z listą oczekujących3)....................................(dni/miesięcy/lat 4)                              

b) dopuszczalny czas oczekiwania5) ....................................................(dni/miesięcy/lat)	
6. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, badanie diagnostyczne, leczenie ambulatoryjne, kliniczne - szczegółowy zakres leczenia):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
	
7. Przewidywany okres pobytu wnioskodawcy za granicą: ………………………………………………………………………………………………………………………………………	
8. W przypadku uznania za konieczne zastosowania ściśle określonego środka transportu w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia świadczenia wskazanie tego środka oraz uzasadnienie jego wyboru (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 1.2.):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................	
9. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II i IIIa wniosku:
............................................................................................	
10. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II i IIIa wniosku, adres do korespondencji, tel./fax, e-mail:.

miejscowość                                                                                   data                                                                                                                             podpis, pieczątka lekarza	

CZĘŚĆ IIIb
(proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 2.1.)

1. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek	

2. Imię (imiona)
	3. Nazwisko	
4. Proponowana(-ne) placówka(-ki) opieki medycznej wraz z uzasadnieniem wyboru (nazwa i adres, nr tel.,e-mail, państwo):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
5.Potwierdzam, że: 
1) wnioskowane leczenie lub badanie diagnostyczne nie jest przeprowadzane w kraju
UZASADNIENIE: 

2) udzielenie wnioskowanego świadczenia lub badań diagnostycznych jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia 
UZASADNIENIE:

	
6. Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania diagnostyczne powinny być przeprowadzone: 	
7. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, badanie diagnostyczne, leczenie ambulatoryjne, kliniczne - szczegółowy zakres leczenia):
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
8. Przewidywany okres pobytu wnioskodawcy za granicą:
	
9. W przypadku uznania za konieczne zastosowania ściśle określonego środka transportu w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia świadczenia wskazanie tego środka oraz uzasadnienie jego wyboru (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 2.2.):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................	
10. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II i IIIb wniosku:	
11. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II i IIIb wniosku, adres do korespondencji, tel./fax, e-mail:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
miejscowość                                                                              dnia                                                                                                                                 podpis, pieczątka lekarza

CZĘŚĆ IIIc
(proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 3.1)
	
1. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek	

2. Imię (imiona)

	 3. Nazwisko	
4. Potwierdzam, że przeniesienie się wnioskodawcy poza granice kraju nie będzie miało ujemnego wpływu na stan zdrowia lub przebieg leczenia wnioskodawcy.
UZASADNIENIE:

	
5. W przypadku uznania za konieczne zastosowania ściśle określonego środka transportu w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia świadczenia wskazanie tego środka oraz uzasadnienie jego wyboru (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 3.2.):

...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................	
6. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II i IIIc wniosku:

7. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II i IIIc wniosku, adres do korespondencji, tel./fax, e-mail:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................

miejscowość                                                                          dnia                                                                                                                                     podpis, pieczątka lekarza

CZĘŚC IVa
(proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 1.1.)

1. Imię (imiona)
	 2. Nazwisko

3. Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych w kraju w terminie niezbędnym dla ich uzyskania, przy uwzględnieniu stanu zdrowia wnioskodawcy i prawdopodobnego dalszego rozwoju choroby:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................	
4. Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia wnioskodawcy i prawdopodobny dalszy rozwój choroby:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
5. Wskazanie zagranicznej placówki opieki medycznej (nazwa, dane teleadresowe) wraz z uzasadnieniem jej wyboru:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
6. Ocena konieczności zastosowania ściśle określonego środka transportu (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 1.2.):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
7. Imię i nazwisko konsultanta wojewódzkiego, adres do korespondencji, tel./fax, e-mail:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................
miejscowość                                                                                       dnia                                                                                         podpis, pieczątka konsultanta wojewódzkiego

CZĘŚĆ IVb
(proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 2.1.)

1. Imię (imiona)

	 2. Nazwisko	
3. Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych w kraju:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
4. Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, mając na uwadze niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy, uwzględniając udowodnioną skuteczność proponowanego leczenia lub wiarogodność badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia wnioskodawcy i prawdopodobny dalszy rozwój choroby:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
5. Wskazanie zagranicznej placówki opieki medycznej (nazwa, dane teleadresowe) wraz z uzasadnieniem jej wyboru:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
6. Ocena konieczności zastosowania ściśle określonego środka transportu (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 2.2.):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
7. Imię i nazwisko konsultanta wojewódzkiego, adres do korespondencji, tel./fax, e-mail:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................
miejscowość                                                                                              dnia                                                                                podpis, pieczątka konsultanta wojewódzkiego

CZĘŚĆ IVc
(proszę wypełnić w przypadku zakreślenia w CZĘŚCI I pola 3.1.)

1. Imię (imiona)

	 2. Nazwisko	

3. Ocena ewentualnego ujemnego wpływu przeniesienia się wnioskodawcy na stan jego zdrowia lub przebieg prowadzonego leczenia:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Ocena konieczności zastosowania ściśle określonego środka transportu (wypełnić w przypadku zakreślenia w części I pola 3.2.):

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................
	
5. Imię i nazwisko konsultanta wojewódzkiego, adres do korespondencji, tel./fax, e-mail:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................
miejscowość                                                                                                   dnia                                                                             podpis, pieczątka konsultanta wojewódzkiego

CZEŚC V

1. Przewidywane koszty leczenia lub badań diagnostycznych:

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Rodzaj oraz przewidywane koszty transportu do miejsca udzielenia świadczeń:

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................
miejscowość                                                   dnia                                                                             podpis, pieczątka dyrektora właściwego wojewódzkiego oddziału Funduszu