OZNACZENIE WNIOSKU NA DOFINANSOWANIE 

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

                      Podkarpacki Oddział Wojewódzki NFZ w Rzeszowie
WNIOSEK
o udzielenie dofinansowania na zakup urządzeń informatycznych, oprogramowania oraz niezbędnego szkolenia Świadczeniodawców realizujących świadczenia medyczne w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna

..............................................................................................................................
(zakup będący przedmiotem wniosku)	
(pełna nazwa wnioskującego - zgodna z właściwym rejestrem, identyfikator techniczny wnioskującego)	
(adres siedziby wnioskującego - zgodny z właściwym rejestrem)	
(wnioskujący – pieczęć, podpis, data)	
(Oddział NFZ – pieczęć, podpis, data, godzina)