Wniosek o zmianę hasła dostępu do 
Portalu Świadczeniodawcy/
skrzynki pocztowej*
	
adresat: Wydział Informatyki POW NFZ, 35-312 Rzeszów, ul. Zamkowa 8

Data:
 	
Kod świadczeniodawcy:	
Przyczyna zmiany hasła:	
Właściciel konta:	
Imię i nazwisko osoby upoważnionej/osób upoważnionych do odbioru hasła:

……………………………………………………………………………
Adres, na który należy wysłać nowe hasło:

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
	
Telefon kontaktowy:	

Zobowiązuję się do zmiany nowego hasła na sobie tylko znane po pierwszym logowaniu.

					.........................................................................................

Imienna pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentowania świadczeniodawcy

* Proszę podkreślić właściwą odpowiedź