……………………, dnia …………..

UPOWAŻNIENIE

Upoważniam Panią/Pana ………………………………………………………………………………………..
legitymującą/ego się dowodem osobistym Nr ………………….. wydanym przez …………………………
………………………………………………………………………………………………….............................
do odbioru z Podkarpackiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia następujących dokumentów:

1.	Unikalnych danych dostępowych do „Portalu Świadczeniodawcy” *

2.	Unikalnych danych instalacyjnych dotyczących „otwartego systemu” *

						………………………………………………….
							Podpis i pieczęć osoby upoważnionej 
do reprezentowania Świadczeniodawcy

* Niepotrzebne skreślić

Uwaga: Upoważnienia bez wskazanego przedmiotu odbioru nie będą uwzględniane