WNIOSEK O ODBLOKOWANIE KONTA

Nazwa/Imię i Nazwisko ……………………………………………….………………………………..
Nr umowy o korzystanie z usług elektronicznych  ………………..…………………………………… 
Login Użytkownika ……………………………………………………..…………………..………….
E-mail Użytkownika………………………………….……………………………………..…………..

Wnioskuję o odblokowanie konta, na podstawie § 5 ust. 8, Regulaminu korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. 

……………………………………
Podpis i pieczątka