WNIOSEK O ODBLOKOWANIE KONTA
ZABLOKOWANEGO W WYNIKU BŁĘDNIE WPROWADZONEGO HASŁA

Nazwa/Imię i Nazwisko ……………………………………………….………………………………..
Nr umowy o korzystanie z usług elektronicznych  ………………..…………………………………… 
Login Użytkownika ……………………………………………………..…………………..………….
E-mail Użytkownika………………………………….……………………………………..…………..

Wnioskuję o odblokowanie konta, na podstawie § 7 ust. 2, Regulaminu korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia. 

……………………………………
Podpis i pieczątka