W związku z sygnałami od pacjentów, którzy mają problemy z dostępem do świadczeń opieki zdrowotnej oraz uzyskaniem recepty z prawem do refundacji leków przypominam, że zasady potwierdzania uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej reguluje art. 50 ustawy
z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej ustawą (t.j. Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027 ze zm.).

Zgodnie z art. 50 ustawy uprawnienia pacjentów do świadczeń zdrowotnych świadczeniodawca może potwierdzić:

1.  ZA POMOCĄ SYSTEMU e-WUŚ
2.  ZA POMOCĄ INNYCH DOKUMENTÓW

Jeżeli z jakiegoś powodu nie można potwierdzić uprawnień osoby w systemie e-WUŚ lub system e-WUŚ nie potwierdza takiego prawa, należy poprosić świadczeniobiorcę
o aktualny dokument potwierdzający ubezpieczenie. Gdy świadczeniobiorca okazał aktualny dokument, Świadczeniodawca powinien zrealizować świadczenie zgodnie
z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Natomiast wprzypadku, kiedy pacjent potwierdzi prawo do świadczeń decyzją wydaną przez wójta gminy (burmistrza, prezydenta miasta) na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, należy wykonać kopię dokumentu i dołączyć ją do dokumentacji.

3.  ZA POMOCĄ OŚWIADCZENIA PACJENTA

Jeżeli świadczeniobiorca nie posiada dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń lub przedstawił dokument nieaktualny, a jest pewien swoich uprawnień, może złożyć oświadczenie na obowiązującym druku. Świadczeniodawca powinien zrealizować świadczenie zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 11 grudnia 2012 r. określawzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z dnia 18 grudnia 2012 r., poz.1421).

W żadnym przypadku nie należy nakłaniać do złożenia oświadczenia osób, które nie mają pewności co do swojego ubezpieczenia.

Brak potwierdzenia w systemie e-WUŚ („czerwone światło”) nie oznacza, że świadczeniobiorca jest faktycznie NIEUBEZPIECZONY lub NIEUPRAWNIONY do świadczeń. Informuje jedynie o tym, że NFZ w tym dniu nie potwierdza jego prawa do świadczeń. Nie oznacza, że świadczeniobiorca takiego prawa nie ma.

Jeżeli świadczeniobiorca twierdzi, że posiada prawo do świadczeń, powinien zostać przyjęty i nie może być odesłany tylko dlatego, że NFZ nie potwierdził jego uprawnień w systemie e-WUŚ. Za pacjentów, którzy złożą oświadczenie o przysługującym im prawie do świadczeń, NFZ zapłaci Świadczeniodawcy zgodnie z art. 50 ustawy.

Przypominam, że system eWUŚ potwierdza uprawnienia pacjenta do świadczeń zdrowotnych („zielone światło”) tylko wtedy:

1. jeżeli jest osobą ubezpieczoną w Polsce;
2. jeżeli jest osobą, która nie ukończyła 18. roku życia;
3. jeżeli jest osobą uprawnioną na podstawie przepisów o koordynacji, która legitymuje się poświadczeniem wydanym przez NFZ;
4. jeżeli jest osobą nieubezpieczoną, której organ gminy wydał decyzję o uprawnieniu do świadczeń na okres 90 dni (lub krótszy), jest osobą uprawnioną do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisu art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Należy pamiętać, że pacjenci mogą posiadać UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE lub INNE UPRAWNIENIA niepotwierdzane w systemie e-WUŚ. Dla tej drugiej grupy ustawodawca przewidział złożenie stosownego oświadczenia.

W związku z powyższym przypominam, że:

1. Osoby, które utraciły ubezpieczenie zdrowotne ze względu na rozwiązanie umowy o pracę i pobierają z ZUS zasiłek chorobowy, macierzyński lub świadczenie rehabilitacyjne po ustaniu zatrudnienia, są osobami uprawnionymi do świadczeń zdrowotnych na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy. System e-WUŚ nie potwierdzi ubezpieczenia takiej osoby, powinna ona wypełnić oświadczenie zaznaczając stosowny artykuł ustawy lub przedstawić zaświadczenie z ZUS o pobieraniu zasiłku.
2. Nieubezpieczone kobiety, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu oraz zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - posiadające obywatelstwo polskie lub które uzyskały w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością,
   o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c) lub d) ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r.
   o cudzoziemcach, są osobami uprawnionymi do świadczeń zdrowotnych na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy. System e-WUŚ nie potwierdzi ich ubezpieczenia, powinny one wypełnić oświadczenie.
3. Osoby nieubezpieczone, które ubiegają się o emeryturę lub rentę, są osobami uprawnionymi do świadczeń zdrowotnych na podstawie art. 67 ust. 7 ustawy. System
   e-WUŚ nie potwierdzi ubezpieczenia takiej osoby, powinna ona wypełnić oświadczenie zaznaczając stosowny artykuł ustawy lub przedstawić zaświadczenie o ubieganiu się
   o świadczenia.

Ww. osoby te mogą zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny osoby ubezpieczonej i wówczas uzyskają ubezpieczenie i potwierdzenie uprawnień do świadczeń w systemie e-WUŚ. Proszę informować pacjentów o takiej możliwości.

W związku z powyższym proszę o nie przysyłanie pacjentów, którzy posiadają ww. uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej do siedziby NFZ celem „poprawienia danych w e-WUŚ”.

Ponadto osoby ubezpieczone w innym niż Polska państwie Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, które legitymują się Europejską Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ), nie powinny być weryfikowane poprzez system
e-WUŚ. Świadczenia udzielane tym pacjentom powinny być rozliczane z Funduszem na podstawie karty EKUZ na dotychczasowych zasadach, na podstawie przepisów
o koordynacji.