logo obrazek logo 100-lecie Niepodległości Narodowy Fundusz Zdrowia

  • A
  • A+
  • A++

Świadczeniodawcy

Drukuj

Pliki do pobrania

  1. Wniosek o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. (PDF)
  2. Skierowanie do poradni specjalistycznej (DOC, ZIP).
  3. Skierowanie do pracowni diagnostycznej (DOC, ZIP).
  4. Skierowanie do laboratorium (DOC, ZIP).
  5. Skierowanie do szpitala (DOC, ZIP).
  6. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe (PDF).
  7. Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne (PDF).
  8. Zlecenie na Transport Sanitarny (DOC, ZIP) - wersja uaktualniona, obowiązuje w 2005 r. (wersja obowiązująca w 2004 r. - DOC, ZIP).
    UWAGA
    Rubryki "Stopień niesprawności pacjenta" i "Pouczenie dla ubezpieczonego" nie dotyczą zlecenia transportu sanitarnego w trybie art. 41 ust 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz.135 z późn. zm ustawy)

    W przypadku stwierdzenia przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który zleca transport sanitarny, że ubezpieczony kwalifikuje się do transportu sanitarnego na podstawie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004r w sprawie wykazu grup jednostek chorobowych, stopni niesprawności oraz wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w kosztach przejazdu środkami transportu sanitarnego (Dz.U. nr 275 poz. 2731), należy wypełnić druk zlecenia na transport sanitarny z szczególnym uwzględnieniem rubryki "Stopień niesprawności pacjenta" i "Pouczenie dla ubezpieczonego" z jednoczesnym zapoznaniem pacjenta o wynikających z tego tytułu kosztach transportu.
  9. Informacja dla lekarza kierującego (DOC, ZIP).
  10. Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne (część A) - Załącznik nr 1  do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wzoru zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz wzoru naprawy (Dz. U.  z dnia 30 grudnia 2013r., poz. 1678.)
  11. Nowa deklaracja wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej, obowiązująca od 1 października 2018 r.
    Deklaracja wyboru - PDF.
  12. Wniosek o zmianę hasła do Portalu Świadczeniodawcy lub skrzynki pocztowej (DOC, PDF) - uwaga! Przy wypełnianiu proszę zaznaczyć, czy sprawa dotyczy Portalu, czy skrzynki.
  13. Sprawozdanie z realizacji psychoterapii grupowo/rodzinnej (XLS, ZIP).
  14. Wykaz najczęściej stosowanych procedur w lecznictwie psychiatrycznym i uzależnień (XLS, ZIP).
  15. Wzory złączników do umów na rok 2008 (Wykaz personelu, Harmonogram - zasoby, wykaz podwykonawców)
  16. Apteki - aneksy do umów
    * Zmiana danych podmiotu - Wniosek o podpisanie aneksu do umowy
    * Zmiana konta bankowego - Wniosek o podpisanie aneksu do umowy
    * Zmiana kierownika - Wniosek o podpisanie aneksu do umowy
    * Zmiana kierownika - Zał. 1 Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
    * Zmiana kierownika - Zał. 2 Oświadczenie o odpowiedzialności karnej* Zmiana kierownika - Zał. 3 Wzór podpisu i parafy osób podpisujących aneks
    * Zmiana kierownika - Zał. 4 Wzór podpisu i parafy osób reprezentujących podmiot
    * Zmiana kierownika - Zał. 5 Oświadczenie kierownika apteki
  17. Zasady potwierdzania prawa pacjentów do świadczeń - prezentacja ze szkolenia
    Część I
    Część II
    Część III